Reise-Impfberatung

Bitte übermitteln Sie uns Ihre Daten über das folgende Formular. Alle mit einem * markierten Felder sind Pflichtangaben.









Reisebedingungen

1 Aufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen (Rucksack, Trekking-, Individualreise mit Unterkunft in einfachen Quartieren/Hotels; Campingurlaub)

2 Aufenthalt in Städten oder touristischen Zentren mit (organisierten) Ausügen ins Landesinnere bzw. organisierte Rundreise durch das Landesinnere (Pauschalreise, Unterkunft in Hotels mittleren bis gehobenen Standards)

3 Aufenthalt ausschließlich in Großstädten und Touristikzentren (Unterkunft in Hotels gehobenen bzw. europäischen Standards)

Reiseländer



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Art der Reise *

BadeurlaubRundreiseGeschäftsreiseSporturlaub *1Trekking-Tour *2Langzeitaufenthalt (länger als 6 Wochen)

Anamnese

1. Fühlen Sie sich zur Zeit gesund? JaNein

2. Besteht eine Hühnereiweißallergie/-unverträglichkeit? JaNein

3. Besteht eine andere Allergie? Wenn ja, welche? JaNein

4. Sind Unverträglichkeiten gegen Impfungen oder Medikamente bekannt? JaNein

5. Sind anlässlich von Injektionen/Blutabnahmen Schwächezustände bekannt? JaNein

6. Haben/Hatten Sie oder Familienmitglieder Nervenkrankheiten oder ein Anfallsleiden? JaNein

7. Leiden/Litten Sie an einer chronischen Krankheit oder einer bösartigen Erkrankung? JaNein

8. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche? JaNein

9. Wurden in den letzten 4 Wochen Impfungen bei Ihnen durchgeführt? Wenn ja, welche? JaNein

10. Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft oder ist eine geplant? JaNein

11. Sind Sie HIV positiv? JaNein

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