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    „Choosing wisely“ – Schutz vor Überdiagnostik und -therapie

    Am Beispiel des Volksleidens Rücken-/Kreuzschmerz kann sehr eindrücklich vermittelt werden, was „mit Bedacht auswählen“ in unserer täglichen Praxis bedeutet.

    Rückenschmerzen bleiben nach einer neuen Studie das Volksleiden Nummer eins – gemessen an den Krankheitstagen der Arbeitnehmer. Und das, obwohl Patienten mit Rückenleiden immer häufiger operiert werden.

    Die Zahl der Rücken-OPs ist zuletzt drastisch gestiegen. Wer jedoch meint, nun litten weniger Patienten unter Rückenschmerzen, täuscht sich: Mitglieder der Betriebskrankenkassen (BKK) sind am häufigsten wegen Muskel- und Skeletterkrankungen arbeitsunfähig. Das geht aus dem neuen BKK-Gesundheitsreporthervor, für den Daten von knapp fünf Millionen Menschen ausgewertet wurden.

    Mit rund 27 Prozent stellen Krankheiten des Bewegungsapparats die Ursache für die meisten Fehltage. Zu rund der Hälfte geht es dabei um Rückenschmerzen – sie spielen die größte Rolle, gefolgt von Gelenkerkrankungen und Leiden an Muskeln und Sehnen.

    Zweifel meldeten die Kassen daran an, dass die Therapien gegen Rückenbeschwerden immer gut gewählt sind. So habe sich die Zahl der Wirbelsäulen-Operationen seit 2005 verdoppelt, obwohl mindestens jeder dritte Patient danach chronische Schmerzen entwickle, führt der Berliner Rückenspezialist Ulf Marnitz aus. Die Zahl der Kliniken, die an der Bandscheibe operierten, sei seit 2006 von 550 auf 700 gestiegen. Kosten und Leiden könnten gespart werden – und zwar durch schonendere Schmerztherapien für Patienten mit Rückenleiden.

    Nichtspezifische Rückenschmerzen bessern sich in den meisten Fällen ohne eine Operation, andere Eingriffe oder eine Physiotherapie. Schmerzmittel und die Ermutigung, in Bewegung zu bleiben, sind in der kürzlich veröffentlichten „Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz“ deshalb die wichtigsten Behandlungsempfehlungen im akuten Stadium (www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de). Röntgenuntersuchungen oder andere bildgebende Verfahren sind nur erforderlich, wenn Hinweise auf eine ernsthafte Erkrankung vorliegen, wie die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie betont.

    Beim Kreuzschmerz, der nach 6-wöchiger leitlinien-gerechter Therapie keine Besserung ausgeprägter und aktivitätseinschränkender Schmerzen oder eine Progression erfährt, soll eine einmalige bildgebende Diagnostik erfolgen.

    „Die meisten Patienten mit Rückenschmerzen erwarten von uns, dass sie geröntgt werden“, berichtet Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden. Bei der Mehrheit der Erwachsenen mittleren Alters fänden sich degenerative Veränderungen an Bandscheiben und Wirbeln. Die gleichen Veränderungen lägen aber auch bei vielen Menschen ohne Rückenschmerzen vor. „Verschleißerscheinungen und Kreuzschmerz müssen nicht unweigerlich zusammenhängen“, betont Märker-Hermann.

    Röntgen und andere bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) verursachten bei der Volkskrankheit Rückenschmerz nicht nur erhebliche Mehrkosten, sie könnten auch unnötige Operationen veranlassen, warnt die Expertin. Sie verweist auf eine vergleichende Studie, in der nach Röntgen oder MRT 5,2 Prozent der Patienten operiert wurden. Beim Verzicht auf die Untersuchungen waren es nur 2,1 Prozent.

    „Die Behandlungsergebnisse nach zwölf Monaten waren aber in beiden Gruppen gleich“, sagte Märker-Hermann. „Wir raten deshalb, zunächst auf Röntgen oder MRT zu verzichten und die Arbeitsdiagnose des nichtspezifischen Rückenschmerzes weiter zu verfolgen“, so die Mitautorin der Leitlinie. Voraussetzung hierfür sei jedoch, dass sich eine ernste Erkrankung ausschließen lasse.

    Die Behandlung des Kreuzschmerzes besteht anfänglich in der Aktivierung des Betroffenen (Bewegung, Eigenübungen) sowie der kurzfristigen Schmerztherapie durch Medikamente. Nicht empfohlen werden Akupunktur, Bettruhe und insbesondere empfiehlt sich beim akuten Rückenschmerz auch KEINE Bewegungstherapie (Krankengymnastik). Ebenso wenig helfen Massagen, Ultraschall, Wärme- oder Kältetherapie, Elektrotherapieverfahren, TENS, Magnetfeldtherapie oder Orthesen.

    Initiative soll Überversorgung verhindern

    Die Initiative „Choosing wisely“ (www.choosingwisely.org) in den USA propagiert die Kommunikation mit Patienten über eine evidenzbasierte Diagnose und Therapie.

    Jede Fachgesellschaft legt Maßnahmen fest, bei denen trotz gegenteiliger Evidenz derzeit häufig Mittel eingesetzt werden, deren Wirkung nicht belegt ist und die auch schaden können.

    Diese Maßnahmen sollen mit dem Patienten gemeinsam hinterfragt werden.

    Die American Academy for Family Medicine hat als die fünf wichtigsten Punkte festgelegt:

    • Keine Bildgebung bei banalem Rückenschmerz in den ersten sechs Wochen, außer es gibt Anzeichen für neurologische Schäden, Osteomyelitis oder ähnliches.
    • Keine routinemäßige Verschreibung von Antibiotika für milde bis mittelschwere Sinusitis, wenn die Symptome nicht seit mindestens sieben Tagen bestehen oder sich nach anfänglicher Besserung wieder verschlechtert haben.
    • Keine DEXA-Messung zur Erkennung einer Osteoporose bei Frauen unter 65 und Männern unter 70 Jahren, wenn keine Risikofaktoren vorliegen.
    • Keine jährliche EKG-Kontrolle oder ein anderes kardiales Screening, wenn Patienten keine Risikofaktoren und keine Symptome aufweisen.
    • Keinen Pap-Test auf Gebärmutterhalskrebs bei Frauen unter 21 Jahren oder nach Hysterektomie wegen einer anderen Erkrankung als Krebs. (fk)

     

    „Endlich sagt’s mal einer!“

    “Choosing Wisely”: Welcher Arzt wollte das nicht – kluge Entscheidungen mit und für Patienten treffen? Auf einem Workshop der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie auf dem DGIM-Kongress gingen Experten der Frage nach, ob die nordamerikanische Initiative „Choosing Wisely“ ein Modell auch für das deutsche Gesundheitswesen sein könnte.

    Mutiger Zwischenruf

    Der Arzt und Philosoph Howard Brody trifft einen Nerv, als er 2010 in einem viel beachteten Artikel im New England Journal of Medicine die Frage nach Überversorgung[1] stellt – mitten in der Wirtschafts- und Finanzkrise, die auch das Gesundheitssystem nicht verschont hat: Für die zukunftssichere Weiterentwicklung und Finanzierbarkeit der Gesundheitsversorgung trügen alle Beteiligten Verantwortung – auch die Ärzte, sagt Brody, seit 2006 Direktor des „Institute for the Medical Humanities“ und Professor für Allgemeinmedizin an der Universität Texas.

    Seit langem ist bekannt, dass die rasant steigenden Gesundheitsausgaben die Stabilität der gesamten amerikanischen Volkswirtschaft bedrohen. Grund dafür ist nicht nur der medizinische Fortschritt, Grund ist eine ungebremste Preisentwicklung, die in Form von zweistellig wachsenden Versicherungsprämien an die Versicherten bzw. an die Arbeitgeber weitergegeben wird – Trend ungebrochen. Ebenso rasant wächst die Nachfrage nach medizinischer Versorgung als Resultat chronischer und lebensstilbedingter Erkrankungen sowie in jüngster Zeit in dem Maße, in dem immer mehr Amerikaner krankenversichert sind. Auch die Angebote für Gesundheitsleistungen werden immer zahlreicher, Mengenausweitung ist die Folge.

    Aber braucht man das alles, all die Tests, bildgebenden Verfahren, Eingriffe, Verordnungen? Und wenn nicht, warum wird dann so viel gemacht? Das angesehene Institute of Medicine nennt 2012 einen ganzen Strauß von Gründen für Überversorgung[2]: Nachfrage, mangelnde Evidenz, medizinische Fehler, Überangebot, unzureichende Patientenbeteiligung, veraltetes Wissen, Vergütungsanreize spielen hinein. Hinzu kommen Routine, Zeitmangel, Unsicherheit und die Angst vor juristischen Konsequenzen bei Unterlassung.

    Brodys Vorschlag: Damit auch Ärzte Verantwortung für den Erfolg der so dringend nötigen Gesundheitsreform übernehmen, sollen die medizinischen Fachgesellschaften selbst Vorschläge gegen Überversorgung erarbeiten, jede für ihre Fachrichtung. Ganz gezielt appelliert Brody an das professionelle Selbstverständnis und die hohe Fachlichkeit der Ärzte. „Choosing Wisely“ – der Titel der im April 2012 initiierten Kampagne – ist mit Bedacht gewählt. Die ABIM Foundation, Stiftung der amerikanischen Internisten, greift damit Brodys Anregung auf und lädt Fachgesellschaften ein, Top-5-Listen von verzichtbaren Diagnosen, Behandlungen und Verordnungen für die jeweils eigene Disziplin zu erstellen. Für die Erstellung der Listen gibt es Kriterien: Choosing-Wisely-Empfehlungen sollen evidenzbasiert sein, es soll sich um Interventionen bei besonders häufigen Krankheitsbildern handeln bzw. um besonders kostspielige Verfahren. Und der Entscheidungsprozess soll dokumentiert und nachvollziehbar sein.

    Ein ungewöhnliches Bündnis

    Mit von der Partie ist seit 2012 die US-Verbraucherzeitschrift Consumer Reports Health, die die Listen in laienverständliche Patienteninformationen übersetzt. Heute, zwei Jahre später, wird Choosing Wisely von 60 amerikanischen Fachgesellschaften, 38 Verbraucher- und Wirtschaftsverbänden und über 18 Kliniken und Versorgungszentren aktiv unterstützt. Über 300 solcher Think-Again-Empfehlungen gibt es bereits. Nach anfänglicher Kritik – Skeptikern waren die ersten Listen zu lasch – wurden manche davon bereits überarbeitet und verschärft und die Kriterien präzisiert.

    Namhafte Krankenhäuser setzen Choosing-Wisely-Listen mittlerweile regelhaft ein:

    1. Die Cedars Sinai Clinic in Los Angeles hat 120 Empfehlungen der Kampagne in elek­tronische Entscheidungshilfen integriert. Über das Gesundheitsinformationssystem erhalten Ärzte Hinweise, wenn sie Untersuchungen, Behandlungen oder Verordnungen veranlassen, die vielleicht doch nicht unbedingt dem Patientenwohl dienen und erlässlich sein könnten. Die Choosing-Wisely-Alerts enthalten dann weiterführende Hinweise für den Arzt sowie die entsprechenden Patienteninformationen.
    2. Kaiser Permanente Colorado nutzt Choosing-Wisely-Empfehlungen in der Radiologie und stellte fest, dass 25% aller bildgebenden Verfahren bei Kopfschmerz nicht indiziert waren.
    3. Am Fred Hutchington Krebsforschungszentrum im Bundesstaat Washington nutzte man die Listen der US-amerikanischen Krebsgesellschaft als Benchmark, um die Behandlungspraxis in 14 regionalen Krebszentren zu vergleichen. Die dabei festgestellte hohe Varianz soll nun durch gebündelte Qualitätsförderungsmaßnahmen verringert werden.

     

    Und das Feedback? Aus Respekt vor den Fachgesellschaften sei die Akzeptanz unter den Ärzten groß, heißt es in Los Angeles. Hoch erfreut über die willkommene Argumentationshilfe äußert sich auch Margaret Ferguson, ärztliche Leiterin für nachhaltige Finanzierung bei Kaiser Permanente Colorado: [Choosing Wisely is] “the most welcome thing we’ve ever seen.” [It] “gives us a whole new way of presenting affordability.”

    Choosing Wisely bald auch in Deutschland?

    Anfang April ging Choosing Wisely Canada an den Start. Träger der Initiative in Kanada sind die kanadische Ärztekammer, die Universität Toronto und die Provinz Ontario, die sich auch an der Finanzierung beteiligen. Finanzielle Unterstützung kommt darüber hinaus vom Commonwealth Fund, einer in New York ansässigen Stiftung für Gesundheitspolitik, Qualitätsförderung und Versorgungsforschung. Der Fund hat im Juni interessierte Fachleute aus ganz Europa zu einem International Roundtable Choosing Wisely in den Niederlanden eingeladen, um Chancen für Choosing Wisely Europe auszuloten. Denkbar sind Projekte in einzelnen Ländern oder eine europäische Kampagne mit nationalen Büros. Das Interesse ist groß, denn Überversorgung ist überall ein heikles Thema – sei es als Folge von Fragmentierung und mangelnder Koordinierung von Versorgung, sei es aufgrund knapperer öffentlicher Mittel in Krisenzeiten, in denen bestimmte Leistungen, die nicht wirklich evidenzbasiert oder für den Behandlungserfolg zielführend sind, auf den Prüfstand kommen.

    Wie seriös sind Kampagnen?

    Kampagnen zeichnen sich durch die Fokussierung auf ein ganz bestimmtes Ziel aus. Oft werden für Kampagnen auch ungewöhnliche Bündnispartner gewonnen. Die Partnerschaft der ABIM Foundation mit der Verbraucherzeitschrift Consumer Reports Health sowie mit zahlreichen Organisationen der Zivilgesellschaft, darunter Gewerkschaften, Seniorenverbände und Think Tanks, ist ein solches Novum. Das Bündnis aus Fachleuten und Laien ist fester Bestandteil der Kampagne und wohl auch Grund für den Erfolg und mediale Aufmerksamkeit: bis April 2014 war die Kampagne bereits Gegenstand in 163 Artikeln und Meldungen.

    In den USA sind die ersten Top-5-Listen bereits überarbeitet worden und haben Eingang in die klinische Praxis gefunden. Deutschland ist noch nicht so weit. Es gibt interessierte Einzelpersonen, darunter Wissenschaftler, Ärzte und Medienfachleute, die über einen für Deutschland gangbaren Weg nachdenken. Über das Ob, Wie und Wer herrscht jedoch noch Unklarheit und mit Kampagnen tut man sich schwer. Abweichend vom Titel der US-Kampagne lautet ein möglicher deutscher Claim „Gemeinsam klug entscheiden“. Das klingt gut – nur ist man damit zum Verwechseln nah an „partizipativer Entscheidungsfindung“. Offen ist auch, inwiefern ein Choosing Wisely Deutschland komplementär zu der wissenschaftlichen Leitliniendiskussion aufgesetzt werden kann. Und während in Nordamerika die Reduzierung von Überversorgung eindeutig Ziel der Kampagne steht, gehen hiesige Überlegungen dahin, Über- und Unterversorgung zu thematisieren. Aber geht das? Kann man bei Unterversorgung “weise auswählen” oder „gemeinsam klug entscheiden“? Amerikaner und Kanadier warnen davor, das Kind mit dem Bade auszuschütten. “Simplify” – Vereinfachen – heißt der Rat. Klare Botschaften senden, die die Überversorgung adressieren. Denn auch bei Kampagnen gilt: Weniger ist mehr.

    „Endlich sagt’s mal einer!“ entfährt es einer Zuhörerin am Ende des DGGG-Workshops auf dem 120. DGIM-Kongress, und die Anwesenden sind sich einig: Auch in Deutschland ist es sinnvoll, Choosing-Wisely-Empfehlungen zu erstellen und gleichzeitig den Patienten zu vermitteln, dass weniger manchmal mehr ist.

    http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-1aufl-vers4-kurz.pdf

    http://www.choosingwisely.org/about-us/

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